0208063/00/AZ/.........../............                           Bystrzyca Kłodzka, dnia……………………………………

……………………………………….....……………………………………
(Nazwisko i imię osoby / osób składającej /składających wniosek)

….................................................................................

………………………………………….....………………………………
		(Adres do korespondencji)

…………………………………………………………………………….
			(Telefon)
Kierownik
Urzędu Stanu Cywilnego
w  ….....................................
Znak sprawy  USC.5353/………../………….

Znak sprawy  USC.5352/…..……./…...........

WNIOSEK 
o wpisanie do Rejestru Stanu Cywilnego (polskich ksiąg USC) 
AKTU ZGONU sporządzonego za granicą

	Zwracam/y się z wnioskiem o wpisanie do Rejestru Stanu Cywilnego aktu zgonu nr…............................. sporządzonego w Urzędzie Stanu Cywilnego w …………………………….. kraj ……………...…….. w roku…………na imię i nazwisko..............................................................
□□□□□□□□□□□
Pesel osoby, której akt dotyczy

Do wniosku przedkładam/y następujące załączniki:
 - oryginał odpisu aktu, który nie podlega zwrotowi oraz urzędowe tłumaczenie ww. odpisu aktu na język polski lub, - odpis wielojęzyczny aktu - oryginał *, który nie podlega zwrotowi.
	Jednocześnie oświadczam/y, że wyżej wymieniony akt nie został wpisany do Rejestru Stanu Cywilnego w Polsce (polskich ksiąg USC) oraz wnioskuję/my o dostosowanie pisowni danych zawartych w zagranicznym dokumencie do reguł pisowni polskiej (zgodnie z art. 104 ust.7 ustawy          z dnia 28 listopada 2014 r. Prawo o aktach stanu cywilnego -Dz. U. 2014 poz. 1741 ze zm.)*.
*niepotrzebne skreślić
                                                                                                                 ..............................................................
										podpis wnioskodawcy/ów
1/2

Wnioskuję/my o sprostowanie niezgodności danych zawartych w zagranicznym dokumencie oraz uzupełnienie aktu zgonu o brakujące dane (zgodnie z art. 35 i 37 ustawy z dnia 28 listopada 2014r Prawo aktach stanu cywilnego - Dz.U.2014 poz. 1741 ze zm.) na podstawie:*

akt małżeństwa: nr ……………………………… sporządzony przez USC ..........................................................  *
akt urodzenia:    nr …........................................ sporządzony przez USC  …...............................................…...  *

                                                                                                                 ..............................................................
										podpis wnioskodawcy/ów

Jako pełnomocnika do doręczeń w ww. sprawie wyznaczam/y:* …………..................………………….......….......

														                  									..............................................................
										podpis wnioskodawcy/ów
"niepotrzebne skreślić
ADNOTACJE URZĘDOWE (wypełnia urzędnik):
Okazano dowód osobisty – seria  …………….  Nr  ………......................................…………………………………….
wydany dnia  ……………………..  przez …..........................................................................................................…....
na imię i nazwisko  ….............................................…………………………………………………………………...…….
syn/córka  …...........................................................………………………………………………………………...……….
urodzony(a) dnia  …........................................  w  ..…………………………………………..……………………………
zamieszkały (a)  	……….....……  ul.  ….....................................………………………….……….

                                                                                                                                                                                                                   
ZAPOZNAŁEM/AM SIE Z KLAUZULĄ INFORMACYJNĄ DOT. PRZETWARZANIA DANYCH OSOBOWYCH NA PODSTAWIE OBOWIĄZKU PRAWNEGO CIĄŻĄCEGO NA ADMINISTRATORZE /PRZETWARZANIE W ZW. Z USTAWĄ Z DNIA 28.11.2014 R. PRAWO O AKTACH STANU CYWILNEGO I USTAWĄ Z DNIA 17.10.2008 R. O ZMIENIE IMIENIA I NAZWISKA/.                     
.....................................................................................
podpis wnioskodawcy/ów                                                                                                                                                                                                               

2/2