Wniosek
o wydanie dokumentacji osobowo – płacowej

1.	Nazwisko i imię..............................................................................
2.	Nazwisko panieńskie......................................................................
3.	Data i miejsce urodzenia................................................................
4.	Imię ojca i matki............................................................................
5.	Adres do korespondencji...............................................................
………………………………………………………………………
6.	Numer telefonu...............................................................................
7.	Nazwa zakładu pracy..................................................................... ................................................................................................................................................................................................................
8.	Okres zatrudnienia..........................................................................

Proszę o wydanie:*

1)	świadectwa pracy,
2)	zaświadczenia o zarobkach (druk RP-7),

* - niepotrzebne skreślić

					                                       ...........................
            							                                                     podpis

INFORMACJA DOTYCZĄCA ZASAD PRZETWARZANIA DANYCH OSOBOWYCH PODANYCH WE WNIOSKU O WYDANIE DOKUMENTACJI OSOBOWO-PŁACOWEJ Z ARCHIWUM ZAKŁADOWEGO URZĘDU MIASTA I GMINY BYSTRZYCA KŁODZKA

1.	Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Burmistrz Bystrzycy Kłodzkiej
2.	Inspektorem ochrony danych w Urzędzie Miasta i Gminy Bystrzyca Kłodzka jest                 Pan Dariusz Styczyrz. 
Kontakt z Inspektorem jest możliwy pod adresem: 
•	Urząd Miasta i Gminy Bystrzyca Kłodzka, pl. Wolności 1,                                          57-500 Bystrzyca Kłodzka,
•	e-mail: iodumig@bystrzycaklodzka.pl
•	tel. 74 8 117 659
3.	Pani/Pana dane osobowe będą mogły być przekazane wyłącznie podmiotom, które będą posiadały podstawę prawną do ich przetwarzania, wynikającą z odrębnych przepisów.
4.	Posiada Pani/Pan prawo do:
•	dostępu do treści swoich danych,
•	sprostowania swoich nieprawidłowych danych,
•	żądania usunięcia danych w przypadku wystąpienia okoliczności przewidzianych w art. 17 RODO*,
•	żądania ograniczenia przetwarzania w przypadkach określonych w art. 18 RODO,
•	wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania danych w przypadkach wskazanych w art. 21 RODO.
5.	W oparciu o podane przez Panią/Pana dane osobowe Administrator nie będzie podejmował zautomatyzowanych decyzji, w tym decyzji będących wynikiem profilowania w rozumieniu RODO.
6.	Podanie Pani/Pana danych osobowych jest obowiązkowe i niezbędne do realizacji wniosku.
7.	Na podstawie art. 6 ust. 1 lit. c RODO Pani/Pana dane osobowe przetwarzane będą w celu odszukania dokumentacji i wydania dokumentów wskazanych we wniosku.

* RODO – rozporządzenie Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej L 119/1 z 4.05.2016).